La visée préventive de la pratique avec les enfants
Maria OTERO ROSSI
C’est à partir de l’expérience clinique issue de l’accueil de l’enfant de moins de quatre ans à la Maison Verte, que l’on interrogera le but préventif de ce type d’accueil. En effet, lors de la création de la Maison Verte, Françoise Dolto et l’équipe de fondateurs cherchaient à « prévenir les troubles précoces » dans la petite enfance. On s’attardera aussi bien sur la notion de « prévention » tel qu’elle se présente dans le champ social et dans le champ analytique, que dans la notion de « troubles précoces ».
Dans la présentation du lieu[1] il est expliqué que l’expérience analytique et éducative des fondateurs de la Maison Verte les amenait à penser qu’il était dommage d’attendre l’apparition de symptômes pour que les parents consultent avec leur enfant, trouvant préférable d’être présents pour pouvoir intervenir dans le temps où se créent les premiers liens père-mère-enfant et tout au long du développement du jeune enfant. Car c’est justement dans ces étapes du développement que sont notamment l’allaitement, le sevrage, la marche, les premières séparations, la naissance d’une petite sœur ou d’un petit frère, que peuvent se manifester les premiers troubles fonctionnels ou relationnels du tout petit. Même s’il ne parle encore à cette période de la vie il n’en est pas moins dans le langage et il s’exprime en général par des manifestations corporelles.
Nous parlons ici de troubles relationnels ou fonctionnels et non pas de symptômes au sens freudien, au sens de formation de compromis de différents systèmes, comme le résultat d’un conflit psychique entre les différentes parties de la personnalité psychique, tel qui se présente dans la clinique de l’enfant plus âgé avec des symptômes névrotiques tels que phobies, inhibitions, etc.
La notion de prévention chez Freud
La notion de prévention apparait peu dans les écrits de Freud. Dans les conférences de 1916, il soutenait que les enfants traversent souvent une phase névrotique au vu de laquelle il est nécessaire de prendre des mesures, nous citons, « d’hygiène »[2]. Pour lui, de manière préventive, il serait possible de pratiquer une analyse chez l’enfant même quand il ne présente aucun symptôme. Il précise en revanche que :
[Si l’éducation éclairée par la psychanalyse] parvient à idéalement (…) annuler l’effet (…) des traumatismes accidentels de l’enfance, en ce qui concerne (…) les exigences d’une indocile constitution pulsionnelle, jamais, au grand jamais, l’éducation n’arrivera à le supprimer.[3]
Sa conclusion concernant la prévention des névroses était que :
Le mieux est que l’éducateur ait lui-même suivi une analyse, car, sans expérience personnelle, il n’est pas possible de s’assimiler l’analyse. Plus encore que l’analyse des enfants, celle des maîtres, des éducateurs, (et des parents) semble devoir être une mesure prophylactique efficace et sa réalisation présente aussi moins de difficulté.[4]
Il en ressortait donc que le facteur accidentel dans la constitution de l’enfant, pouvait être abordé par une approche psychanalytique.
Prévention dans le domaine de la petite enfance
C’est pourquoi les effets de la prévention dans les lieux d’accueil enfants-parents référés à la psychanalyse, ne sont pas une visée immédiate, mais ils se manifestent dans l’après-coup. Lors d’un colloque de la Maison Verte en 2017 sur la prévention, nous avons réfléchi avec l’équipe d’accueillants autour du fait que :
Si le terme de prévention est admis et partagé par l’ensemble des intervenants dans les lieux d’accueil Enfants-Parents, il est cependant trop générique. L’idée de prévention se projette sur un spectre très large qui va de la prévention primaire à celle qui serait secondaire, intervenant sur des troubles et dysfonctionnements importants.[5]
Concrètement nous trouvons une sorte de confusion de langues sur la notion de prévention entre le discours social et le discours psychanalytique car :
Là où l’État met en place une politique de prévention avec détection précoce du symptôme de l’enfant, suivi social et éducatif, la Maison Verte, dans le fonctionnement du lieu et sa pratique de l’accueil, subvertit cette conception de la prévention qui n’est plus spécifiée comme étant un but mais un effet produit en situation, dans la rencontre singulière de l’enfant, de ses parents et de ce qui peut surgir dans ce contexte d’accueil[6].
Au niveau social[7], et comme exemple de cette politique de prévention et du soin qui caractérise notre société moderne, nous pouvons citer par exemple le rapport de l’Inserm appelé « Trouble des conduites chez l’enfant et l’adolescent » qui visait en 2005 un dépistage des troubles psychiques de l’enfant, avec la possibilité de repérer dès la crèche ceux qui deviendraient des futurs délinquants. Nous connaissons la réponse du collectif « Pas zéro de conduite » qui s’est opposé avec vigueur à l’application de ce rapport en insistant sur la confusion entre malaise social et souffrance psychique[8]. Nous pouvons aussi citer l’usage acritique et abusif du DSM IV, qui crée une sorte d’« épidémie » du diagnostic de TDA/H (Trouble Déficitaire de l’Attention avec ou sans Hyperactivité) et la médicalisation qui s’ensuit, avec une augmentation de prescription de psychotropes — notamment de la Ritaline — au niveau national[9].
Ce recours à la psychopharmacologie entraîne le risque de s’ériger en réponse univoque, qui réduit la clinique psychopathologique à une recension de symptômes qui exclut la multiplicité des causes de la maladie et les différents facteurs étiologiques[10]. Si l’on se limite à une seule explication de la maladie on risque de priver le sujet d’un espace pour déployer son discours. Mise en récit qui permet d’historiciser les symptômes.
La façon d’envisager la prévention est donc intimement solidaire de la conception que l’on a de la maladie, du symptôme et in fine de la constitution subjective.
Une lecture psychanalytique du comportement de l’enfant montre, au contraire, qu’il communique avec un comportement symptomatique, une vérité subjective. Cette idée était bien entendu déjà formulée par le passé dans le discours scientifique. Par exemple, dans un livre publié en 1983 par Patrice Pinel et Markos Zafiropoulos à propos des discours qualifiant les comportements d’un enfant à l’école, les auteurs proposaient une perspective historique des représentations sociales et scientifiques de la pathologie chez l’enfant : C’est dans les années 1960 que se dégage un nouvel imaginaire scientifique de l’inadaptation scolaire qui récuse le simplisme des logiques jusqu’alors purement adaptatives[11].
En 1964, G. Mauco signalait l’idée selon laquelle, la « révolte de l’enfant » pouvait être saine et qu’il ne fallait pas adapter l’enfant à un milieu qui pourrait être nocif pour celui-ci : « si c’est le milieu qui est nocif et trouble l’enfant, l’adapter à un tel milieu, c’est même l’aggraver en supprimant sa révolte qui est saine »[12]. C’est pourquoi il faut prendre en compte le milieu éducatif, familial, scolaire ou social de l’enfant. C’est effectivement dans un contexte singulier que l’enfant évolue et auquel il répond par ses actes.
A la suppression normative du symptôme, les analystes préfèrent une écoute qui redonne sens aux actes du sujet, même s’ils sont de révolte. Ici, l’inadaptation est un symptôme de difficultés relationnelles qu’il convient de dénouer pour permettre à l’enfant d’épanouir toutes les possibilités « d’intelligence » dont il est crédité[13].
Les manifestations symptomatiques sont alors conçues comme un signe d’activité de la part de l’enfant qui ne s’adapterait pas passivement à un milieu potentiellement pathogène. L’enfant devient ainsi en quelque sorte acteur ; s’il n’est pas entendu au moment où il « raconte » quelque chose du fait de son comportement, celui-ci risque de se cristalliser en symptôme.
Le travail « préventif » à la Maison Verte
Dans ce sens, le travail réalisé à la Maison Verte offre cette possibilité d’écoute, dans une institution psychanalytique ouverte au tout venant, ouverte sur la cité. C’est en 1979 que ce dispositif a été créé. C’était le fruit d’un projet travaillé par Françoise Dolto et une équipe de psychanalystes et d’éducateurs, il s’agissait d’un « moment de rupture avec le cadre de la cure classique »[14].
Ce dispositif proposait un accueil anonyme et sans rendez-vous. Tous les jours de la semaine, trois accueillants sont disponibles pour recevoir l’enfant accompagné. Les enfants et leurs familles sont accueillis d’une façon anonyme : seul le prénom de l’enfant est demandé, il permet aux familles qui fréquentent le lieu de n’être soumises à aucun contrôle. Cela garantit la certitude que rien de ce qui est entendu ne sera transmis à une personne ou une institution. Au moment de quitter le lieu, il est demandé aux parents une participation financière dont le montant est libre. Participation qui empêche en quelque sorte le sentiment de dette qui pourrait s’installer si l’accueil était gratuit.
Le fonctionnement institutionnel actuel est collégial. La collégialité se traduit dans l’absence de hiérarchie entre les membres de l’équipe et l’égalité des salaires entre les accueillants, au-delà de leur ancienneté ou formation d’origine.
Ce dispositif a été créé à la suite du constat que les enfants arrivaient parfois à l’école élémentaire avec des symptômes, et l’équipe fondatrice regrettait que les évènements qui en étaient à l’origine, n’aient pas été évoqués à temps, pour éventuellement éviter leur cristallisation. Les enfants qui consultaient à l’âge de latence, avaient rencontré des difficultés bien avant l’entrée à l’école. On supposait alors que si les choses avaient été évoquées et parlées avec l’enfant au moment où les traumatismes et des souffrances familiales avaient lieu et dont « il garde inconsciemment et de façon refoulée la trace »[15], on aurait pu éviter plus tard la psychopathologie manifestée à l’école.
La Maison Verte a été imaginée d’emblée dans une logique de prévention ; ce qui était énoncé dans son projet fondateur :
L’expérience nous montre qu’il n’est pas judicieux d’attendre que les parents viennent consulter dans les CMPP. Quand les troubles caractériels ou somatiques sont apparus, quand les difficultés scolaires se sont développées, il est souvent trop tard. Nous avons perdu un temps précieux. Il serait préférable d’intervenir quand flambent les premières jalousies, quand les premières séparations viennent angoisser l’enfant ».[16]
C’est pourquoi l’âge de l’enfant accueilli à la Maison verte est entre la naissance et le quatrième anniversaire. Avant quatre ans, c’est le moment de constitution subjective, âge qui correspond au moment de sa structuration psychique là où rien n’est encore figé. Car c’est lors de ces moments du développement de l’enfant que des difficultés relationnelles peuvent se manifester. L’idée de l’équipe, par le fait d’être présent et à l’écoute à ce moment de la vie de l’enfant, était alors de prévenir ces troubles relationnels précoces[17].
C’est dans ce sens que l’on peut envisager la dimension préventive dans l’accueil du tout petit.
Fonctions du symptôme
A la Maison verte, l’enfant que nous accueillons ne présente pas nécessairement des symptômes et les parents qui l’accompagnent ne viennent pas forcément pour évoquer une difficulté. La présence de l’accueillant qui les reçoit nécessite une disponibilité pour entendre les questions que l’enfant exprimera avec les moyens à sa portée : par son comportement, par son langage corporel, par ce qu’il peut mettre en scène, par un dessin. Toutes les expressions de la capacité de réponse de l’enfant, d’une façon d’élaborer les questions qui sont les siennes.
Par ailleurs, à l’âge où les enfants sont accueillis, nous parlons plutôt de troubles relationnels. En effet, la question du refoulement et du symptôme comme formation de compromis entre différents systèmes, telle que la découverte freudienne nous l’a appris, ne correspond pas complètement aux présentations symptomatiques des enfants avant le Complexe d’Œdipe[18].
Françoise Dolto, quant à elle, parlait de « micro-névrose précoce » : quand elle parlait de son expérience à la Maison Verte elle disait que :
Ce que nous retrouvons à l’origine de graves conflits relationnels déclarées ou visibles, nécessitant à l’âge scolaire ou plus tard, un traitement psychothérapeutique est souvent une micro-névrose précoce (…) Le plus souvent, ces troubles tardifs sont dus (…) à l’absence de communication symbolique précoce et aux effets, restés non résolus par la parole, de l’émergence de la souffrance face à ces événements, survenus précocement dans leur vie »[19].
Action préventive précoce
Cette possibilité d’une action préventive chez le tout petit, est aussi confirmé par le travail réalisé par Catherine Vanier dans un service de néo-natalité accueillant des grands prématurés. Dans son livre Naître prématuré. Le bébé, son médecin et son psychanalyste[20] basé sur une expérience professionnelle de plus de vingt ans[21] à l’hôpital Delafontaine, à Saint-Denis (93) est présentée la façon dont elle accueillait des bébés prématurés qui, comme conséquence des maternités plus tardives et de l’expansion de la procréation médicalement assistée (PMA), sont de plus en plus nombreux et de plus en plus prématurés. Les enjeux de maintenir en vie ces bébés prématurés sont aussi bien médicaux que psychiques.
Catherine Vanier explique la façon dont l’écoute psychanalytique dans ce service permet l’ouverture du sujet à une histoire et, surtout, à une possibilité de rencontre. Parler aux prématurés de leur histoire en lien avec leur désir, de ce qu’ils traversent, a des effets bénéfiques aussi bien d’un point de vue physiologique que psychique. Les inscrire dans un désir est nécessaire pour qu’ils trouvent un lieu d’identification avec un humain et non pas à une machine. Aussi, la présence de l’analyste dans ce service, outre le travail institutionnel avec l’équipe, sera de permettre à ces mères de s’autoriser à vivre leur maternité et de se projeter en investissant leur enfant.
Face à des études qui montrent que les prématurés courent un fort risque de devenir autistes ou psychotiques, Catherine Vanier ne pense pas que cela soit une fatalité :
Si l’on travaillait partout d’une façon un peu différente, cela pourrait changer radicalement. Mais un service de prématurés sans un vrai travail auprès des parents, des bébés et de l’équipe tout entière peut devenir une fabrique à autistes…[22]
L’hôpital de Saint-Denis propose un suivi des anciens prématurés d’un point de vue médical et psychologique.
Au terme de ce bilan de ces années de travail de psychanalyse à l’hôpital Saint-Denis, il s’agit pour Catherine Vanier de faire l’hypothèse qu’une prise en charge d’inspiration psychanalytique améliore le devenir des bébés prématurés et que cette amélioration peut être visible tant en termes cliniques qu’en termes physiologiques.[23]
Conclusion
Dans le travail avec des bébés prématurés tout comme avec les enfants entre la naissance et le quatrième anniversaire reçus à la Maison Verte, la psychanalyse prend tout son sens, car il s’agit de lieux où l’on s’adresse à l’enfant en tant que sujet. Ces approches montrent dans l’après coup leur portée préventive. La création de dispositifs[24] où le comportement de l’enfant peut être lu et interprété d’un point de vue psychanalytique ont été une révolution. Il s’agissait de poser les bases pour que les manifestations de l’enfant — qui peut exprimer ou pas des troubles précoces — puissent émerger dans un cadre où ce comportement (pouvant être compris en termes de message) peut être interprété et communiqué à l’enfant et à ses parents comme une hypothèse de ce qui se passe pour lui. A ce moment de sa constitution subjective ce qui se passe pour lui n’est pas indépendant de ce qui se joue avec sa mère, son père, sa famille. Cette lecture débloque parfois des situations qui portaient en elles des malentendus, des souffrances ou des non-dits afin que l’enfant n’ait plus besoin de ce comportement qui insiste.
[1] https://www.lamaisonverte.asso.fr/presentation
[2] S. FREUD, (1932-1933) Nouvelles conférences sur la psychanalyse. Paris, Gallimard, 1971, p. 89.
[3] Ibid., p. 90.
[4] Ibid., p. 90.
[5] M.-H. MALANDRIN, « Introduction », Prévention…vous avez dit prévention ? Actes du colloque de la Maison Verte, Paris, L’Harmattan, 2017, p. 1.
[6] C. ROY, idem, p. 1.
[7] B. GOLSE, « Que sont la psychiatrie et la pédopsychiatrie devenues ? », Le Carnet psy, 2006/3 (n° 107).
[8] M. OTERO ROSSI, « La notion de prévention dans le champ social contemporain », Actes colloque, idem, p. 14.
[9] En effet, les institutions pédopsychiatriques sont menacées par une conception médicamenteuse de la maladie : ainsi, les chiffres révélés en France de l’année 2013 (publiés par le journal Le Parisien du 29 mai 2013) indiquent que le nombre de boîtes vendues a augmenté de près de 70% en cinq ans. Même si la France reste un des pays d’Europe qui en consomme le moins, une enquête a montré que 12 % des enfants de 6 ans avaient déjà reçu un traitement psychotrope. Cette augmentation est due entre autres à l’influence du modèle américain. C. BURSTEJN, J.-C. CHANSEAU, C. GEISSMANN, B. GOLSE, D. HOUZEL, « Ne bourrez pas les enfants de psychotropes ! », Enfances & Psy, 1/2004 (n° 25), p. 42-45.
[10] Cl. SCHAUDER, « Pourquoi une telle prévention contre la prédiction en psychiatrie ? », L’information psychiatrique, 6/2008, vol. 84, p. 561-568.
[11] P. PINEL, M. ZAFIROPOULOS, Un siècle d’échecs scolaires, Paris, Les Editions ouvrières, 1983, p. 81.
[12] Ibid. p. 81.
[13] Ibid. p. 82.
[14] M.-H. MALANDRIN (sous la direction de), Une psychanalyste dans la cité. L’aventure de la Maison verte, Paris, Gallimard, 2009, p. 21-22.
[15] F. DOLTO, « La Maison Verte – Conférence au C.F.R.P. (Centre de formation et de recherches psychanalytiques) », Une psychanalyste dans la cité : l’aventure de la Maison verte, op. cit., p. 319.
[16] R. MAZILLI, « Projet de centre de l’enfance », Une psychanalyste dans la cité, op. cit., p. 110.
[17] M. OTERO ROSSI, « La Maison verte : Actualité du dispositif créé en 1979 », Figures de la Psychanalyse, 2021/1, n°41.
[18] Ibid., p. 121.
[19] F. DOLTO, « La maison verte », La difficulté de vivre, Paris, Vertiges du Nord/Carrère, 1986, p. 503.
[20] C. VANIER, Naître prématuré. Le bébé, son médecin et son psychanalyste, Paris, Bayard, 2013.
[21] L. RAZON, « Catherine Vanier : Naitre prématuré – Le bébé, son médecin et son psychanalyste », Figures de la psychanalyse, 2013/2, n° 26, p. 323.
[22] C. VANIER, : « Il faut donner aux prématurés l’envie de vivre », Elle (rubrique « Enquêtes »).
[23] L. RAZON, op. cit., p. 326.
[24] Le dispositif pourrait par ailleurs être compris dans une analogie avec le transfert formulé par Freud, dans le sens où avant l’invention de la psychanalyse, les relations transférentielles ont toujours existé, et elles existent partout en dehors du cabinet du psychanalyste, mais elles ne pouvaient pas être interprétées en tant que manifestations qui gardent une signification latente qui doit être révélée, tout comme le comportement de l’enfant dans le dispositif de la Maison verte donne à voir aux accueillants quelque chose de symbolique.